[별지 서식]

생활문화센터 시설 사용(변경) 신청서(제7조 관련)

신 청 인

성     명

(단 체 명)

생년월일

대표자명

전화번호

주    소

신청사항

시 설 명

사용인원

사용목적

사용기간

년     월     일     시     분부터

년     월     일     시     분까지

변경신청

신청사유:

변경사항:

첨 부 서 류

1. 행사(공연, 전시) 계획서 1부

2. 행사(공연, 전시) 리플릿 1부

「보은군 생활문화센터 설치 및 운영 조례」 제7조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신 청 인     주  소 :

단체명 :

성  명 :                   (서명 또는 인)

보은군수  귀하

<생활문화센터 시설 사용을 위한 개인정보의 수집·이용 동의서>

생활문화센터 시설 사용을 위하여 아래의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보의 수집·이용 목적 : 신청자 확인

○ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 전화번호, 주소

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 해당 연도

※ 개인정보는「개인정보보호법」에 의거 보호되며 다른 목적으로는 이용되지 않습니다.

※ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 시설 사용을 할 수 없습니다.

개인정보 수집, 이용에 동의합니다.	□ 동의 □ 미동의

동의인 성명 :                    (서명 또는 인)